| Lamp.II.A Peraturan Meneri Perdagangan R.I Nomor : 37/M-DAG/per/9/2007 Tanggal : 4 September 2007 PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR SUKU DINAS KOPERASI,USAHA MIKRO,KECIL DAN MENENGAH DAN PERDAGANGAN
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)
Kepada Yth, Kepala Suku Dinas Kop,UMKM dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta Timur Selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kota Administrasi Jakarta Timur di – J A K A R T A
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang nomor 3 tahun 1982 tentang wajib Daftar perusahaan : | 1.Pendaftaran Baru |
| Pembaharuan / Perpanjangan |
| Perubahan |
| *) |
| 2.Pembaharuan / Perpanjangan ke |
|
|
| BAGIAN I : DATA PEMILIK | Diisi dengan huruf cetak |
| 1.Nama Pengurus/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Penanggung Jawab**) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.Tempat Lahir |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tgl. Lahir |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
|
| BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN |
| BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN |
| 1.Nama Kelompok Perusahaan/Group(Bila ada) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2.Status Perusahaan : Kantor Tunggal |
| Kantor Pusat |
| Kantor Cabang |
| Kantor Pembantu |
| Perwakilan |
| *) |
| Jika Kantor Cabang/ Kantor Pembantu/ Perwakilan, lengkapi data : |
| Provinsi |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Kab/Kota/Kodya **) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3.Lokasi Unit Produksi (apabila ada) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Provinsi |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Kab/Kota/Kodya **) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. a.Nasabah Utama Bank : 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| b.Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah |
|
|
|
| 6.Bentuk Penanaman Modal PMA |
| PMDN |
| Lainnya |
| *) |
| 7. a.Tanggal Pendirian |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
| b.Tanggal Mulai Kegiatan |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
|
| c. Jangka Waktu Berdirinya Perusahaan |
|
| Tahun |
| 8.Bentuk Kerjasama dengan Pihak Ketiga ( apabila ada ) : Jaringan Internasional |
| Jaringan Nasional |
|
| Waralaba Internasional |
| Waralaba Nasional |
| KSO |
| Mandiri |
| *) |
| 9. a. Merek Dagang(apabila ada) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| No. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| No. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| No. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| FORMULIR PENDAFTARAN PERSEKUTUAN KOMANDITER |
| BAGIAN IV: LEGALITAS PERUSAHAAN |
|
| A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN |
| Nomor |
|
|
|
|
| Tanggal Pengesahan |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
|
| 2.Akta Perubahan Terakhir |
| Nomor |
|
|
|
|
| Tanggal Pengesahan |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
|
| 3.Pengesahan Menteri Hukum dan HAM |
| Nomor |
|
|
|
|
| Tanggal Pengesahan |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
|
| 4.Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Akta Perubahan Anggaran Dasar |
| Nomor |
|
|
|
|
| Tanggal Pengesahan |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
|
| 5.Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar |
| Nomor |
|
|
|
|
| Tanggal Pengesahan |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
|
| 6.Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/Komisaris |
| Nomor |
|
|
|
|
| Tanggal Pengesahan |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
|
| B. IZIN – IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI ( SIUP,SII,SIUJK, HO ,SITU,....dst ) |
| No. | Jenis Izin | Nomor | Dikeluarkan Oleh | Tanggal Dikeluarkan | Masa Berlaku(Th) | | 1. |
|
|
|
|
| | 2. |
|
|
|
|
| | 3. |
|
|
|
|
| | 4. |
|
|
|
|
| | Ket:Apabila ruangan pada formulir tidak cukup,agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan |
| BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN |
| Jumlah Pimpinan Perusahaan : Dirut/Dir.Cabang/Penanggung Jawab |
| Direktur |
| Komisaris |
|
| No. | Kedudukan dalam Perusahaan | Nama Lengkap | Tempat/Tanggal Lahir | | (1) | (2) | (3) | (4) | |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| Alamat Tetap | Kode Pos | No. Telepon | Kewarganegaraan | | (5) | (6) | (7) | (8) | |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| Tanggal Mulai Menduduki Jabatan | Bila sebagai Pemegang Saham (Khusus Komisaris/Direktur) | Kedudukan dalam Perusahaan lain | Nama Perusahaan | | Jumlah saham yg Dimiliki (lembar) | Jumlah Modal disetor (Rp) | | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) | |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| Alamat Perusahaan | Kode Pos | No.Telepon | Tgl.Mulai Menduduki Jabatan | | (14) | (15) | (16) | (17) | |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| | Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan |
| BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM |
| Jumlah Pemegang Saham (selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur) : |
|
|
| No. | Nama Lengkap | Alamat Lengkap | Kode Pos | No. Telp. | | (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| Kewarganegaraan | NPWP | Jmlh Saham yg Dimiliki(lembar) | Jmlh Modal yg disetor(Rp) | | (6) | (7) | (8) | (9) | |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup,agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama / Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan |
|
| BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN |
| 2. Kegiatan Usaha Lain :a. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Komoditi/Produk Lain : a. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| B. OMZET PERUSAHAAN INI PERTAHUN (setelah perusahaan beroperasi )Rp. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1.Modal Dasar Rp. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Banyaknya Saham (Lembar) |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Modal Ditempat Rp. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Nilai Nominal per Saham Rp. |
|
|
|
|
|
|
|
| D. TOTAL ASSET (setelah perusahaan beroperasi ) Rp. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| E. JUMLAH KARYAWAN : WNI |
|
|
|
|
|
| WNA |
|
|
|
|
|
| Total Jumlah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA |
| Produsen |
| Sub. Distributor |
| Eksportir |
| Distributor/Wholesaler/Grosir |
| Importir |
| Pengecer |
| Agen |
|
| Jika produsen,untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data : |
| a. Kapasitas Terpasang : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Setahun |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| b. Kapasitas Produksi per Tahun : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Setahun |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| c. Kandungan Komponen Produk : Lokal |
|
|
|
|
|
|
|
| % | Impor |
|
|
|
|
|
|
|
| % |
| Jika Pengecer,sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket |
| Toserba/Dep. Store |
| Toko/Kios |
| Lainnya |
| *) |
| BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN |
| Jenis Perusahaan : Swasta |
| Swasta Tbk/Go Publik |
| Persero |
| Persero Tbk/Go Publik |
| *) |
| Persh Daerah |
| Persh Daerah Tbk/Go Publik |
|
| BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN |
| (Kantor Tunggal Tidak Mengisi) |
| Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk,agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan |
| No. | Nama Perusahaan | No. TDP | Alamat Perusahaan | | (1) | (2) | (3) | (4) | |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
| Kab/Kota/Kodya | Propinsi | Kode Pos | | (5) | (6) | (7) | |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
| No. Telp | Status Perusahaan | Jenis Kegiatan Usaha | | (8) | (9) | (10) | |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
| Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan |
| Demikian formulir pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku. |
|
| Tanda tangan Pengurus/Penanggung Jawab
Cap/stempel Perusahaan dan Materai
| | Keterangan : *) Beri tanda v **) Coret yang tidak perlu | Nama : ..................................... Jabatan : ..................................... |
|
| LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN (DIISI OLEH PETUGAS KPP) |
| 2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan |
| Berlaku s/d Tgl. |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
|
| I. KETERANGAN PENDAFTARAN |
| a. Penyerahan Pertama/Ulangan |
| Nomor Agenda : |
| Tanggal |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
| Paraf Petugas |
|
| b. Pengawasan/Peneliti Formulir |
| Tanggal |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
| Nama |
| Paraf Petugas |
|
| d. Dicatat dalam Buku Induk Perusahaan |
| Nomor: |
| Tanggal |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
| Nama Pencatat |
| Paraf Petugas |
|
| Nomor: |
| / |
| - |
| - |
| / |
| / |
| Tanggal |
|
| - |
|
| - |
|
|
|
|
| II. PENGENALAN TEMPAT(Lihat BAGIAN II.2 ) |
| III. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1 ) |
| IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN(Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengambilan Formulir) |
|
| KEPALA SUKU DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH, DAN PERDAGANGAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR SELAKU KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
MOH. JOHAN AFFANDI NIP. 196112291989031006 |
| Tembusan : 1. Kepala KPP Pusat; 2. Kepala KPP Provinsi; 3. Perusahaan yang bersangkutan. |
|
|
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................................
Nama Perusahaan : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................
Alamat Perusahaan : ............................................................................................................
............................................................................................................
Sehubungan permohonan penerbitan atau perubahan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)/ Tanda
Daftar Perusahaan (TDP) Perusahaan kami ke Suku Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah
dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta Timur, maka bersama ini kami menyatakan tidak memberikan
atau menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas Suku Dinas Koperasi, Usaha Mikro,
Kecil dan Menengah dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta Timur.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.
Jakarta, ..........................................
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
Cap Perusahaan
Nama & Jabatan
( ................................. )
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................
Nama Perusahaan : ...............................................................................................................
Alamat Perusahaan : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : ...............................................................................................................
Jabatan : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Untuk mengurus/ menyelesaikan surat – surat permohonan izin/ SIUP di Suku Dinas Koperasi,
Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Kota Administrasi Jakarta Timur.
Demikian agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta, .................................20.......
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Materai Rp. 6.000,-
Cap Perusahaan
Nama Jelas Nama & Jabatan
( ................................ ) ( ................................... )
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawahini :
NamaLengkap :
AlamatTempatTinggal :
Jabatandalamperusahaan :
NamaPeruasahaan :
No. Telp/Fax : (021)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sejak perusahaan tersebut didirikan belum pernah memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang diterbitkan oleh Suku Dinas Koprasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, Suku Dinas Koprasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan wilayah Kota Administrasi Jakarta.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkan.
|
| Jakarta, …………………………….
Materai 6000 tandatangan stempel
.............................................. Direktur Utama |
Artikel Terkait BERITA
Tidak ada komentar:
Posting Komentar