Rabu, 21 Mei 2014

Contoh Formulir Tanda Daftar Perusahaan (TDP) CV

Lamp.II.A   Peraturan Meneri Perdagangan R.I
Nomor    : 37/M-DAG/per/9/2007
Tanggal  : 4 September 2007
PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
SUKU DINAS KOPERASI,USAHA MIKRO,KECIL DAN MENENGAH DAN PERDAGANGAN

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
PERSEKUTUAN KOMANDITER (CV)

Kepada Yth,
Kepala Suku Dinas Kop,UMKM dan
Perdagangan Kota Administrasi
Jakarta Timur
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di – J A K A R T A

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-Undang nomor
3 tahun 1982 tentang wajib Daftar perusahaan :
1.Pendaftaran                             Baru

Pembaharuan / Perpanjangan

 Perubahan

*)

2.Pembaharuan / Perpanjangan ke



BAGIAN I : DATA PEMILIK
Diisi dengan huruf cetak

1.Nama Pengurus/

































   Penanggung Jawab**)


































2.Tempat Lahir














Tgl. Lahir


-


-





3.Alamat Rumah































































   Propinsi










Kab/Kota/Kodya















Kecamatan










Kelurahan















4.No. Telp./HP**)































5.No. KTP/Paspor**)































6.Kewarganegaraan
































BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN

1.Nama Perusahaan































2.Alamat Perusahaan































  Provinsi














Kabupaten












  Kecamatan













kelurahan












  Kode Pos






No.Telp









Fax.









  E-mail































BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN

1.Nama Kelompok Perusahaan/Group(Bila ada)

























2.Status Perusahaan : Kantor Tunggal

Kantor Pusat

 Kantor Cabang

Kantor Pembantu

Perwakilan

*)

   Jika Kantor Cabang/ Kantor Pembantu/ Perwakilan, lengkapi data :

1)       Nama Perusahaan induk





























2)       Nomor TDP





























   Alamat Perusahaan



























































  Provinsi









Kab/Kota/Kodya **)













  Kecamatan









Kelurahan













3.Lokasi Unit Produksi (apabila ada)



























   Provinsi









Kab/Kota/Kodya **)













4. a.Nasabah Utama Bank :     1.












   2.















    b.Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah




5.NPWP


















6.Bentuk Penanaman Modal                PMA

PMDN

 Lainnya

*)

7. a.Tanggal Pendirian


-


-




b.Tanggal Mulai Kegiatan


-


-





    c. Jangka Waktu Berdirinya Perusahaan


Tahun

8.Bentuk Kerjasama dengan Pihak Ketiga ( apabila ada ) :   Jaringan Internasional

Jaringan Nasional


                                                              Waralaba Internasional

        Waralaba Nasional

        KSO

        Mandiri

*)

9. a.  Merek Dagang(apabila ada)












No.












    b.  Pemegang Hak Paten (apabila ada)












No.












    c.  Pemegang Hak Cipta (apabila ada)












No.























FORMULIR PENDAFTARAN PERSEKUTUAN KOMANDITER
BAGIAN IV: LEGALITAS PERUSAHAAN


A.  AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1.Akta Pendirian

Nomor





Tanggal Pengesahan


-


-





Nama Notaris































    Alamat Perusahaan































































No.  Telp.














2.Akta Perubahan Terakhir

Nomor





Tanggal Pengesahan


-


-





   Nama Notaris































3.Pengesahan Menteri Hukum dan HAM

Nomor





Tanggal Pengesahan


-


-





4.Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Akta Perubahan Anggaran Dasar

    Nomor





Tanggal Pengesahan


-


-





5.Penerimaan Laporan  Perubahan Anggaran Dasar

   Nomor





Tanggal Pengesahan


-


-





6.Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/Komisaris

Nomor





Tanggal Pengesahan


-


-





B.  IZIN – IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI ( SIUP,SII,SIUJK, HO ,SITU,....dst )

No.
Jenis Izin
Nomor
Dikeluarkan Oleh
Tanggal Dikeluarkan
Masa Berlaku(Th)
1.





2.





3.





4.





Ket:Apabila ruangan pada formulir tidak cukup,agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan

BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Jumlah Pimpinan Perusahaan :            Dirut/Dir.Cabang/Penanggung Jawab

     Direktur

     Komisaris


No.
Kedudukan dalam Perusahaan
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
(1)
(2)
(3)
(4)













Alamat Tetap
Kode Pos
No. Telepon
Kewarganegaraan
(5)
(6)
(7)
(8)













Tanggal Mulai Menduduki
Jabatan
Bila sebagai Pemegang Saham
(Khusus Komisaris/Direktur)
Kedudukan dalam
Perusahaan lain
Nama Perusahaan
Jumlah saham yg
Dimiliki (lembar)
Jumlah Modal disetor (Rp)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
















Alamat Perusahaan
Kode Pos
No.Telepon
Tgl.Mulai Menduduki
Jabatan
(14)
(15)
(16)
(17)












Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan

BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM

Jumlah Pemegang Saham (selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur) :



No.
Nama Lengkap
Alamat Lengkap
Kode Pos
No. Telp.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
















Kewarganegaraan
NPWP
Jmlh Saham yg Dimiliki(lembar)
Jmlh Modal yg disetor(Rp)
(6)
(7)
(8)
(9)













Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup,agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama / Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan



BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN

A. JENIS KEGIATAN USAHA

     1.  Kegiatan Usaha Pokok































































     2.  Kegiatan Usaha Lain :a.





























































                                                            b.





























































 3.  Komoditi/Produk Utama































4.  Komoditi/Produk Lain :         a.






























                                                            b.






























B. OMZET PERUSAHAAN INI PERTAHUN (setelah perusahaan beroperasi )Rp.
















     Terbilang



































C. MODAL DAN SAHAM

     1.Modal Dasar                         Rp.












4.  Banyaknya Saham (Lembar)








     2. Modal Ditempat                   Rp.












5. Nilai Nominal per Saham        Rp.








     3. Modal Disetor                       Rp.























D. TOTAL ASSET  (setelah perusahaan beroperasi )        Rp.






















E. JUMLAH  KARYAWAN : WNI






WNA






Total Jumlah










F. KEDUDUKAN DALAM MATA RANTAI KEGIATAN USAHA

     Produsen

Sub. Distributor

Eksportir

 Distributor/Wholesaler/Grosir

Importir

Pengecer

Agen


Jika produsen,untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :

     a.  Kapasitas Terpasang                    :










Setahun















     b.  Kapasitas Produksi per Tahun   :       










Setahun















     c.  Kandungan Komponen Produk  :       Lokal








%
Impor








%

     Jika Pengecer,sebutkan jenis usaha    :  Swalayan/Supermarket   

Toserba/Dep. Store

Toko/Kios

Lainnya

*)

BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN

Jenis Perusahaan :   Swasta

Swasta Tbk/Go Publik

Persero

Persero Tbk/Go Publik

*)

Persh Daerah

Persh Daerah Tbk/Go Publik


BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN

(Kantor Tunggal Tidak Mengisi)

Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk,agar disebutkan setiap Kantor Cabang/Kantor Pembantu/Perwakilan

No.
Nama Perusahaan
No.  TDP
Alamat Perusahaan
(1)
(2)
(3)
(4)













Kab/Kota/Kodya
Propinsi
Kode Pos
(5)
(6)
(7)










No. Telp
Status Perusahaan
Jenis Kegiatan Usaha
(8)
(9)
(10)










Ket : Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan

BAGIAN X : PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.





Tanda tangan
Pengurus/Penanggung Jawab


Cap/stempel Perusahaan
dan Materai


Keterangan :
*)     Beri tanda v
**)   Coret yang tidak perlu
Nama       : .....................................
Jabatan    : .....................................

LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN
(DIISI OLEH PETUGAS KPP)


1.  Nama Perusahaan


2.  Nomor Tanda Daftar Perusahaan

Berlaku s/d Tgl.


-


-







I.     KETERANGAN PENDAFTARAN

a.  Penyerahan Pertama/Ulangan

Nomor Agenda :

Tanggal


-


-




Paraf Petugas


b.  Pengawasan/Peneliti Formulir

               Tanggal


-


-




Nama

Paraf Petugas


c.  Pengesahan/Penolakan

Tanggal


-


-





d.  Dicatat dalam Buku Induk Perusahaan

Nomor:

Tanggal


-


-




Nama Pencatat

Paraf Petugas


e.Agenda PT

               Nomor:

/

-

-

/

/

Tanggal


-


-





II.      PENGENALAN TEMPAT(Lihat BAGIAN  II.2 )

           Kode Kecamatan


III.     GOLONGAN POKOK  (Lihat BAGIAN VII.A.1 )

           Kode KBLI


IV.     NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN(Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengambilan Formulir)

           Nomor


V.      CATATAN

1.        Alasan Penolakan


2.        Lain - lain





KEPALA SUKU DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO,
KECIL DAN MENENGAH, DAN PERDAGANGAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
SELAKU
KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN




MOH. JOHAN AFFANDI
NIP. 196112291989031006

Tembusan  :
1.        Kepala KPP Pusat;
2.        Kepala KPP Provinsi;
3.        Perusahaan yang bersangkutan.















KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama                          : ............................................................................................................
Nama Perusahaan      : ............................................................................................................
Jabatan                        : ............................................................................................................
Alamat Perusahaan    : ............................................................................................................
                                      ............................................................................................................

Sehubungan permohonan penerbitan atau perubahan Surat Izin Usaha Perdagangan  (SIUP)/ Tanda
Daftar  Perusahaan  (TDP)  Perusahaan  kami  ke  Suku  Dinas  Koperasi,  Usaha  Mikro,  Kecil  dan  Menengah
dan  Perdagangan  Kota  Administrasi  Jakarta  Timur,  maka  bersama  ini  kami menyatakan tidak memberikan
atau menjanjikan  sesuatu  dalam  bentuk  apapun  kepada  petugas  Suku  Dinas  Koperasi,  Usaha  Mikro,
Kecil  dan  Menengah  dan  Perdagangan  Kota  Administrasi  Jakarta  Timur.


Demikian  surat  pernyataan  ini  dibuat  dengan  sebenarnya  dan  penuh  tanggung  jawab.




Jakarta, ..........................................

Yang  membuat  pernyataan,


Materai  Rp. 6.000,-
Cap Perusahaan



Nama  &  Jabatan
( ................................. )

















KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang  bertandatangan di bawah ini :
Nama                          : ...............................................................................................................
Jabatan                        : ...............................................................................................................
Nama Perusahaan      : ...............................................................................................................
Alamat Perusahaan    : ...............................................................................................................
                                      ...............................................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama                          : ...............................................................................................................
Jabatan                        : ...............................................................................................................
Alamat                                    : ...............................................................................................................
                                      ...............................................................................................................



Untuk mengurus/ menyelesaikan  surat – surat  permohonan izin/ SIUP  di  Suku  Dinas  Koperasi,
Usaha  Mikro, Kecil  dan  Menengah  dan  Perdagangan  Kota  Administrasi  Jakarta  Timur.
Demikian  agar dapat  dipergunakan  seperlunya.





Jakarta, .................................20.......
Penerima Kuasa,                                                                                            Pemberi Kuasa,


Materai  Rp. 6.000,-
Cap Perusahaan

Nama Jelas                                                                                                      Nama  &  Jabatan
                  ( ................................ )                                                                                   ( ................................... )















KOP SURAT PERUSAHAAN



SURAT PERNYATAAN



Yang bertandatangan di bawahini :

NamaLengkap                         :
AlamatTempatTinggal                        :
Jabatandalamperusahaan      :
NamaPeruasahaan                 :
Alamat Perusahaan                :
                                               
No. Telp/Fax                            : (021)


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sejak perusahaan tersebut didirikan belum pernah memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang diterbitkan oleh Suku Dinas Koprasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta, Suku Dinas Koprasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan wilayah Kota Administrasi Jakarta.

Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkan.







Jakarta, …………………………….

Materai 6000 tandatangan
stempel



..............................................
Direktur Utama











Artikel Terkait BERITA

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Arsip Blog